Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.
Nome e cognome
Svolgi abitualmente attività fisica?
In passato hai mai fatto sport?
Con quali risultati?
Preferisci attività singole o di gruppo?
Dove preferisci allenarti?
Fumi?
Hai un sonno riposante?
Il tuo sonno è discontinuo?
Ti addormenti subito?
Riposi mai nel primo pomeriggio?
Hai subito qualche intervento chirurgico / infortunio?
Assumi farmaci?
Alla data attuale, sei seguito/a da un medico specialista o altro professionista?
Ti senti realmente motivato a raggiungerlo/i?
Quanto pensi dipenda da te il raggiungimento del risultato
Pensi di alimentarti:
Prima colazione: dove?
Spuntino:
Pranzo: dove?
Fai un secondo spuntino?
Cena:
Fuoripasto
Assunzione d'acqua giornaliera
Preferisci acqua
Se bevi alcolici, quali?
Latte:
Assumi integratori alimentari?
Hai Intolleranze o allergie alimentari riconosciute ?
In passato ( infanzia e giovinezza) come era il tuo peso corporeo?
I tuoi familiari: Tuo padre?
I tuoi familiari: Tua madre?
I tuoi familiari: tuo fratello/sorella?
Nella tua famiglia ci sono stati casi di morte improvvisa sotto i 50 anni?
Per donne: Ciclo regolare?
Amenorrea:
Gravidanze:
Anticoncezionali:
Menopausa:
Sbalzi di umore pre mestruali :
Cellulite:
Capillari:
Gonfiori arti inferiori:
Ti piaci fisicamente?
Hai mai seguito una dieta?
Hai mai fatto uso di lassativi per controllare il peso ?
Hai mai fatto uso di diuretici per controllare il peso?
Ti sei mai provocato il vomito per controllare il peso ?
In periodi di defaiance o di particolare stress emotivo, mangi di più?
Quando tendi a mangiare di più?
La presenza di inestetismi, ti crea disagio emotivo?
Rapporti con i familiari:
Rapporti con il partner:
Rapporti con il lavoro:
Presa visione:
INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ( UE) n. 2016/679
(“GDPR”) – VERSIONE MARZO 2023
In qualità di Titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n.2016/679 e del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in
materia di protezione dei dati personali”) La informo che il trattamento dei dati personali da Lei forniti sarà improntato ai principi di correttezza,
liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell’art. 13 del sopracitato Regolamento. La informo inoltre di
quanto segue:
1. ORIGINE E TIPOLOGIA DEI DATI TRATTATI : I dati personali oggetto di trattamento sono quelli inseriti all’interno del modulo di anamnesi
da Lei compilato e quelli da Lei comunicati in sede di visita. Si tratta di dati comuni (es. nome, cognome, data di nascita, email, telefono,
indirizzo, C.F., professione), di dati particolari ( es. dati relativi alla salute) e dati genetici ( es. gruppo sanguigno). Previo Suo esplicito consenso
– che potrà revocare in qualsiasi momento – il Titolare trattata anche l’ immagine del Suo corpo fotografata come parametro per osservare i
miglioramenti nel tempo collegati al programma dietetico e di Training propostoLe. Il Titolare non effettua, né prevede di effettuare, un processo
decisionale automatizzato, compresa la profilazione, sui Suoi dati personali
2. FINALITA’ E BASE GIURICA DEL TRATTAMENTO : I dati da Lei forniti saranno trattati esclusivamente per: a) finalità connesse
all’esecuzione dei servizi richiesti : Valutazione Nutrizionale, Fabbisogno Energetico ed elaborazione programma dietetico e di Training (GDPR,
art. 6, comma 1, lett. b), b) obblighi di legge (GDPR, art. 6, comma 1, lett. c), c) il perseguimento del legittimo interesse del titolare (GDPR, art.
6, comma 1, lett. f) – A titolo puramente esemplificativo e non esaustivo: risposta a specifiche richieste di Autorità competenti; tutela dei diritti del
Titolare in sede giudiziaria ed extragiudiziaria. d) Il trattamento della immagine del Suo corpo per avere evidenza del pre e post programma ha
come base giuridica il Suo consenso (GDPR, art. 6, comma 1, lett. a).
3. MODALITA’ DEL TRATTAMENTO E TERMINE DI CONSERVAZIONE DEI DATI : I dati da Lei forniti verranno trattati con strumenti
elettronici e non elettronici. I dati verranno trattati nel rispetto del sopracitato Regolamento e custoditi in maniera tale da assicurarne la
riservatezza, evitarne la distruzione, impedire accessi non autorizzati o perdite accidentali. La conservazione dei dati raccolti sarà effettuata
presso la sede del professionista. I dati raccolti per le finalità a) e b) del precedente punto saranno conservati per il periodo previsto dalla legge
e non oltre i 10 anni dalla chiusura dell’anno fiscale in cui è avvenuta l’ultimo contatto. I dati raccolti per la finalità c) sono conservati per un
massimo di 24 mesi dalla raccolta dei dati, fatti salvi altri termini di legge. In caso di tutela dei diritti del titolare i dati saranno trattati per il tempo
necessario al maturare della prescrizione. L’immagine raccolta per la Finalità d) verrà conservata unitamente alla sua Cartella personale per il
suddetto periodo, salvo revoca del consenso.
4. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO DI FORNIRE I DATI : Il conferimento dei dati
richiesti ha natura obbligatoria, in quanto è presupposto indispensabile per il perseguimento delle finalità sopraindicate e il raggiungimento
degli obiettivi prefissati; che non potranno essere soddisfatti ove Lei rifiuti di fornirli.
5. AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI : I Suoi dati potranno essere comunicati dal Titolare per le finalità sopra citate,
a società commerciali o professionisti per l’esecuzione delle tenute contabili e a soggetti cui è affidata la gestione del sistema informativo del
Titolare. Tali soggetti, ove previsto, sono nominati responsabili del trattamento e sono legati al Dott. Vagali da apposti accordi sul trattamento
dati personali. I dati personali saranno, altresì, comunicati ad autorità giurisdizionali nell’esercizio delle loro funzioni quando ciò si renderà
necessario ai sensi della Normativa Privacy. Come previsto dalla normativa vigente, i suoi dati saranno comunicati al Sistema Tessera
Sanitaria, che li tratterà comunque in forma aggregata, per l’elaborazione della Sua dichiarazione dei redditi precompilata. Qualora volesse
opporsi a tale invio, potrà comunicarlo oralmente al Titolare stesso, il quale provvederà ad annotare l’opposizione sulla Sua fattura.
6. LUOGO DI TRATTAMENTO DEI DATI : I Suoi dati sono trattati all’interno dell’Unione Europea o in paesi consentiti dal GDPR.
7. ESTREMI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE DEL TRATTAMENTO : Il Titolare del trattamento è il Dott . Pierluigi Vagali, Via Zara 23/6
16146 Genova: tel : +393472527817, email : pierluigivagali@gmail.com, cui potrà rivolgersi tramite gli indirizzi indicati.
8. DIRITTI DELL’INTERESSATO : Lei ha il diritto di richiedere e di ricevere, in qualunque momento, informazioni in merito ai Suoi dati
personali trattati dal Titolare o di chiederne la rettifica. Ove applicabile, ha diritto di chiederne la cancellazione, di limitarne il trattamento e di
ricevere, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, i dati personali che la riguardano. Può indirizzare ogni
richiesta in merito ai Suoi diritti direttamente al Dott. Pierluigi Vagali al recapito email: pierluigivagali@gmail.com. Lei ha inoltre, il diritto di
opporsi al trattamento dei Suoi dati, ai sensi di quanto previsto all’art. 21 GDPR, o di proporre un reclamo all’Autorità Garante competente
secondo quanto previsto all’art. 77 GDPR.
9. IMMAGINE : Al fine di promuovere uno stile di vita sano ed attivo, il Titolare può utilizzare, previo Suo esplicito consenso la Sua immagine
(in foto o video) per pubblicazioni utili a tale scopo. L’eventuale Suo esplicito consenso verrà rilasciato a titolo gratuito e, pertanto, Lei non avrà
nulla a pretendere in ragione dell’utilizzo, pubblicazione e/o diffusione di detta immagine, che comunque non potrà essere utilizzata in contesti
che possano recarle pregiudizio all’onore, alla reputazione e/o al decoro .
Consenso: