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CAP:
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Città:
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Data di nascita:
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E-mail
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Telefono:
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C.F:
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Professione:
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Ore al giorno
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Altezza (CM):
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Peso (kg)
*
Vita (cm)
*
Svolgi abitualmente attività fisica?
*
Si
No
Se si, quale? Quante volte a settimana? Da quanto tempo?
Se no, perchè?
Se pensi all'attività fisica, quale immagine ti viene subito in mente?
*
Ti è stato detto di non praticare uno sport specifico?
*
In passato hai mai fatto sport?
*
Si
No
Se si, quale/i?
Quanto tempo fa?
Per quanto tempo?
Se andavi in passato in palestra , quante volte frequentavi?
Per quanto tempo?
Che attività svolgevi?
Con quali risultati?
Scarsi
Medi
Buoni
Preferisci attività singole o di gruppo?
Singole
Gruppo
Se preferisci di gruppo, quale attività ti piace in particolare?
Dove preferisci allenarti?
*
Palestra
Aperto
Piscina
Attualmente, quante volte/settimana potresti allenarti ?
*
Per quanto tempo?
*
Quale fascia oraria prediligi?
*
Fumi?
*
Si
No
Se si, quante sigarette?
Se no, hai mai fumato? Da quanto tempo hai smesso?
Quante ore dormi mediamente ?
*
Da che ora a che ora ?
*
Hai un sonno riposante?
*
Si
No
Il tuo sonno è discontinuo?
*
Si
No
Ti addormenti subito?
*
Si
No
Riposi mai nel primo pomeriggio?
*
Si
No
Gruppo Sanguigno?
*
PARQ: Hai eventuali patologie da comunicarmi?
Cardiache
Cardiache
Diabete
Tiroidee
Ipertensione
Allergie
Ginecologiche
Epatobiliari
Nervose
Respiratorie
Digestive
Ormonali
Venose
Ortopediche
Se si, specifica quali
Quando è sorto il problema di salute principale?
E’ riconducibile ad un evento scatenante?
Hai subito qualche intervento chirurgico / infortunio?
*
Si
No
Se si, quali infortuni?
Assumi farmaci?
Si
No
Se si, quali e perché?
Hai dolori da evidenziare?
Schiena
Schiena
Spalla
Ginocchia
Caviglia
Altro
Se altro, specifica la problematica
Dei dolori evidenziati, hai appurato le cause?
Alla data attuale, sei seguito/a da un medico specialista o altro professionista?
*
Si
No
Se si, da chi?
Qual' è il tuo obiettivo/i?
*
Ti senti realmente motivato a raggiungerlo/i?
*
Per niente
Poco
Abbastanza
Molto
In quanto tempo vorresti raggiungerlo/i ?
*
Se in passato ci hai già provato cosa farà la differenza questa volta?
*
Quanto pensi dipenda da te il raggiungimento del risultato
*
Per niente
Poco
Abbastanza
Molto
Quale pensi sarà il maggior ostacolo da superare?
*
Come pensi di superare questo/i ostacolo/i ?
*
Pensi di alimentarti:
Molto male
Male
Abbastanza bene
bene
Descrivi cosa mangi abitualmente: A che ora fai la prima colazione?
*
Prima colazione: dove?
*
Casa
Bar
Altro
Prima colazione: Che cosa mangi solitamente?
*
Spuntino:
*
Si
No
Altro
Spuntino: a che ora?
*
Spuntino: Che cosa mangi solitamente?
*
Pranzo: A che ora?
*
Pranzo: dove?
*
Casa
Bar
Altro
Pranzo: Che cosa mangi solitamente?
*
Fai un secondo spuntino?
*
Si
No
Spuntino: che cosa mangi solitamente?
*
Cena:
*
Si
No
Cena: Che cosa mangi solitamente?
*
Fuoripasto
*
Si
No
Altro
Fuoripasto: a che ore?
Fuoripasto: che cosa?
Alimenti meno graditi?
*
Alimenti più graditi?
*
In quale orario hai più fame?
*
Assunzione d'acqua giornaliera
*
Meno di un litro
Un litro
Più di un litro
Più di due litri
Preferisci acqua
*
Minerale
Gassata
Se bevi alcolici, quali?
*
Non bevo
Birra
Vino
Superalcolici
Degli alcolici che hai indicato, in che quantità ne bevi?
Bevi coca cola? Se si, in che quantità?
*
Bevi tè? Se si, in che quantità?
*
Bevi caffè? Se si, in che quantità?
*
Bevi bibite gassate? Se si, in che quantità?
*
Bevi succhi di frutta? Se si, in che quantità?
*
Latte:
*
Intero
Parzialmente scremato
Scremato
Soya
Altro
Latte: in che quantità?
*
Assumi integratori alimentari?
*
Si
No
Se si, quali integratori?
Hai Intolleranze o allergie alimentari riconosciute ?
*
Si
No
Se si, quali?
Peso massimo raggiunto?
*
Quanto tempo fa?
*
In passato ( infanzia e giovinezza) come era il tuo peso corporeo?
*
Sottopeso
Normale
Sovrappeso
Obesità
I tuoi familiari: Tuo padre?
*
Normale
Sovrappeso
Obesità
Altro:
I tuoi familiari: Tua madre?
*
Normale
Sovrappeso
Obesità
Altro:
I tuoi familiari: tuo fratello/sorella?
*
Normale
Sovrappeso
Obesità
Altro:
Nella tua famiglia ci sono stati casi di morte improvvisa sotto i 50 anni?
*
Si
No
Se si, per cosa?
*
Indica eventuali malattie per i familiari (Padre/Mamma/nonni): Malattie cardiovascolari (infarti, ischemie, ictus) , Ipertensione , Diabete , Demenze, Tumori , Disfunzioni tiroidee, Altre
*
Seleziona l'opzione solo se SI:
Provo spesso preoccupazione
Provo spesso preoccupazione
Mi sento spesso ansioso
Mi sento spesso sotto tensione
Mi sento spesso giù di morale
Provo spesso sensazioni di paura
Soffro di crisi di panico
Ho sofferto di crisi di panico
Ho la mente iper-reattiva
Provo nervosismo e/o irritabilità
Sono impaziente
Sono incapace a rilassarmi
Ho difficoltà di memoria e concentrazione
Tendo ad essere collerico o rancoroso
Sono portato all'autocritica
Provo una fatica cronica
Mi sento spesso stanco
Mi sveglio come se non avessi riposato
Mi attivo solo nella seconda parte del mattino
Mi sento stanco dopo pranzo
Mi sento meglio la sera dopo le 18
Crollo dopo cena
Mi sento meglio dopo cena
Ho spesso dolori muscolari
Ho spesso dolori articolari
Ho passato un lungo periodo di stress
Soffro di mal di testa
Ho reflusso gastroesofageo
Ho sofferto di gastrite
Ho spesso bruciore allo stomaco a digiuno
Ho spesso bruciore allo stomaco dopo i pasti
Ho spesso crampi allo stomaco sotto stress
Ho spesso inappetenza
Ho spesso nausea
Ho spesso sensazioni di amaro in bocca
Assumo spesso degli anti-acidi
Ho assunto antiacidi in passato
Assumo gastroprotettori
Dopo mangiato mi sento gonfio/a
Dopo mangiato ho delle eruttazioni
Dopo mangiato ho flatulenza e/o borbottii intestinali
Poco dopo mangiato vado di corpo
Ho utilizzato antibiotici negli ultimi anni
Ho assunto o assumo spesso anti-infiammatori non steroidei (aspirina, oki, moment, voltaren, ecc.)
Ho assunto per lungo tempo cortisone
Mangiare pasta o prodotti da forno mi da gonfiore
Mangiare alcune verdure mi da gonfiore
Mangiare legumi mi da gonfiore
Ho dolori intestinali cronici
Mi ammalo spesso (+ di 3 volte l'anno)
Soffro di colite o crampi intestinali
Vado di corpo in modo irregolare saltando dei giorni
Le mie feci sono spesso diarroiche
Per donne: Ciclo regolare?
Si
No
Ciclo regolare: note
Amenorrea:
Si
No
Amenorrea: note
Gravidanze:
No
Una
Più di una
Anticoncezionali:
Si
No
Anticoncezionali: Se si, quale?
Anticoncezionali: Se si, da quanto tempo?
Menopausa:
Si
No
Menopausa: se si, da quanto tempo?
Sbalzi di umore pre mestruali :
Si
No
Cellulite:
*
Si
No
Capillari:
*
Si
No
Gonfiori arti inferiori:
*
Si
No
A volte
Ti piaci fisicamente?
*
Si
No
Se no, quale consideri il tuo problema?
*
Hai mai seguito una dieta?
*
Si
No
Se si, per quanto tempo?
*
Pensando alla parola “dieta”, cosa ti viene subito in mente ?
*
Hai mai fatto uso di lassativi per controllare il peso ?
*
Si
No
Se si, quante volte nell'arco di un anno?
Hai mai fatto uso di diuretici per controllare il peso?
*
Si
No
Se si, quante volte nell’arco dell’ultimo anno?
Ti sei mai provocato il vomito per controllare il peso ?
*
Si
No
Se si, quante volte nell'arco dell'ultimo anno?
In periodi di defaiance o di particolare stress emotivo, mangi di più?
*
Si
No
Quando tendi a mangiare di più?
*
Sera
Durante la giornata
Colazione
Giorni feriali
Giorni festivi
La presenza di inestetismi, ti crea disagio emotivo?
*
Si
No
Di che tipo?
Indecisione
Indecisione
Insoddisfazione
Timidezza
Ansia
Aggressività
Altro
Rapporti con i familiari:
*
Buoni
Discreti
Mediocri
Rapporti con il partner:
*
Buoni
Discreti
Mediocri
Rapporti con il lavoro:
*
Buoni
Discreti
Mediocri
Pensando alla parola “cibo”, cosa ti viene subito in mente?
*
Pensando a “alimentazione equilibrata”, cosa ti viene subito in mente?
*
Note/Considerazioni importanti al fine del raggiungimento del risultato
*
BENE, oggi è il primo giorno di una nuova stile di vita. Sei pronto/a ?
*
Presa visione:
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4. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO DI FORNIRE I DATI : Il conferimento dei dati
richiesti ha natura obbligatoria, in quanto è presupposto indispensabile per il perseguimento delle finalità sopraindicate e il raggiungimento
degli obiettivi prefissati; che non potranno essere soddisfatti ove Lei rifiuti di fornirli.
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